病院で、入院中の経過記録・検査結果・処方の記録から退院時サマリの下書きを作り、主治医が確認・修正して仕上げる

処理の起点を決める

電子カルテで退院オーダが確定したときに動きます。 退院の前日か当日に確定することが多く、その時点で入院中の記録はほぼそろっています。退院後に診療情報管理室の一覧を見てから動かすのでは、積み残しの始まりが変わりません。

退院当日の夕方に、もう一度だけ作り直します。 退院日の朝の採血や、退院時の診察の記録は、退院オーダの確定のあとに入ることがあるからです。作り直したときは前の下書きを残し、主治医がどちらを開いても最新のものが上に出るようにします。

主治医が画面の「下書きを作り直す」を押したときにも動きます。 経過記録を書き足したあとや、転科で前の科の記録を加えたいときです。作り直しの回数と、確定に使った下書きを記録します。

入力データを集める

質を決めるのは、経過記録です。 治療を変えた日の記録に「なぜ変えたか」が1行あるかどうかで、下書きの入院中の経過の欄が大きく変わります。記録に理由が無ければ、下書きにも理由は出ません。 そこを補わせない設計にしているからです。

看護記録は、最初は入れません。 医師の記録と同じ出来事を別の言葉で書いているため、入れると同じ出来事が二重に出ます。 退院時の状態だけを看護記録から取る運用は、段階を踏んで試します。

データの取得方法を決める

電子カルテから、中継の処理（Azure Functions）が対象の患者の記録を受け取ります。電子カルテに外部から記録を出力する口がどの形で用意されているかは、ベンダーと製品の版によって違います。 CSV の定期出力、データ連携用のデータベース、標準の形式での出力など、いずれかの口をベンダーと個別に決める必要があります。ここは利用している電子カルテによって変わる部分です。

経過記録は、記録番号を付けたまま渡します。 「R-0153（入院5日目 医師記録）」のように、記録ごとに番号と日付と書いた職種を先頭に付けます。下書きの根拠として返ってくる番号を、主治医の画面でその記録に結び付けるための鍵です。

検査値は、値そのものを生成AIに渡しません。 「L-12：CRP（入院3日目）」のように項目名と行番号だけを渡し、基準値の範囲外かどうかの印は中継の処理が付けて渡します。 経過を書くのに要るのは「高かった値が下がった」という向きで、数値そのものは表が受け持ちます。

AIへ渡す前に整形する

1. 固有の情報の置き換え … 氏名、患者番号、生年月日、住所、電話番号、家族の氏名を、「患者」「妻」「長男」のような記号に置き換えます。紹介元・紹介先の医療機関名は「紹介元医療機関」のように置き換えます
2. 重複した記載の除去 … 前日の記録をそのまま写した記載（コピー＆ペースト）を、文の単位で比べて除きます。除いたことは印で残します
3. 検査値の表の作成 … 主な項目について、入院時・経過中の最大または最小・退院時の値を表にし、基準値の範囲外に印を付けます
4. 処方の表の作成 … 入院中の薬剤を開始日と終了日で並べ、退院時処方は薬剤・用量・用法・日数をオーダのまま表にします
5. 区間への分割 … 経過記録を入院からの日数で区間（おおむね3〜4日ごと）に分け、区間ごとに要約させてから全体をまとめさせます
6. 日付の正規化 … 「昨日」「術後2日目」のような書き方を、入院日を基準にした年月日に直し、直したことを印で残します

2番目を軽く見ないでください。 経過記録には前日の記載を写して書き足す書き方が多く、そのまま渡すと同じ所見が日ごとに繰り返され、下書きでは「毎日発熱していた」かのように読めてしまいます。 除いた記載は消さずに残し、主治医が根拠をたどるときには元の記録が見えるようにします。

5番目は、長い入院のための処理です。 数百件の記録を一度に渡すと、後半の記録が要約から抜けやすくなります。区間ごとの要約を先に作り、それを材料に全体の下書きを作る2段階にすると、どの区間の要約にどの記録を使ったかも追えます。

AIに処理させる

4行目がいちばん起きやすい失敗です。 経過記録に「抗菌薬をAからBへ変更」とだけあると、AIは「効果が不十分なため」と理由を足したくなります。理由が記録に無ければ「変更の理由は記録に記載なし」とさせ、主治医が直すときに埋めます。 実際の理由が薬剤の供給や副作用だった場合、足された一文は誤った臨床情報になります。

問題ごとに分けるのは、外来の担当医の読み方に合わせるためです。 日付順の経過は書いた側には自然ですが、読む側が知りたいのは「肺炎はどう治療され、どうなったか」です。 問題の立て方は、記録の中の見出しや病名に沿わせ、AIが新しい問題名を作らないようにします。

指示内容を固定する

区間ごとの要約：

あなたは病院で、主治医の退院時サマリづくりを手伝う担当です。
渡された経過記録の区間だけを根拠にしてください。推測で埋めないでください。

【書くこと】
- 区間の中で起きた出来事を、問題ごとに時系列で短く書く
- 各文に、根拠にした記録番号（R-xxxx）を1つ以上付ける
- 検査に触れるときは行番号（L-xx）と、上がった・下がった・範囲内に戻った
  などの向きだけを書く。数値を書かない
- 治療を変えた記録があれば、変更の内容と、記録に書かれた理由を書く。
  理由が書かれていなければ「理由は記録に記載なし」と書く

【厳守事項】
- 記録に無いことを補わないでください。
- 病名を新しく付けたり、言い換えたりしないでください。
- 治療の評価（奏効、改善傾向、予後など）を自分の言葉で書かないでください。
  記録に書かれた評価は、その記録番号を付けて写してください。
- 薬剤の用量・回数・数値を書かないでください。
- 記号（患者、妻、紹介元医療機関など）は記号のまま使ってください。

【区間】入院{start_day}日目〜{end_day}日目
【経過記録】{notes}
【検査の項目と行番号（範囲外の印付き）】{lab_index}
【登録された病名】{diagnoses}

全体の下書き：

あなたは同じ担当です。区間ごとの要約と入院時記録だけを根拠に、
退院時サマリの下書きを作ってください。

【欄】
1. course_before_admission：入院までの経過（入院時記録から）
2. hospital_course：入院中の経過。問題ごとに分け、時系列で書く
3. status_at_discharge：退院前日と当日の記録に書かれた状態
4. plan_candidates：記録に書かれた外来の予定・続ける治療・紹介先への依頼
5. not_documented：様式の欄のうち、記録に材料が無かったもの

【厳守事項】
- すべての文に、区間の要約から引き継いだ記録番号を付けてください。
  記録番号の無い文を書かないでください。
- assessment は必ず空の文字列にしてください。評価は主治医が書きます。
- 問題の名前は、区間の要約に出てきた名前だけを使ってください。
- 数値・用量を書かないでください。検査は行番号で示してください。

「assessment は必ず空に」を書かないと、最後に「経過良好にて退院となった」と添えてきます。 サマリでよく見る締めの一文ですが、主治医がそのまま確定すると、主治医が評価していない言葉が院外の医師に渡ります。 指示で禁じたうえで、評価の欄に文が入っていたら中継の処理で消し、主治医の画面に「評価は主治医が記入」と表示します。

区間の要約と全体の下書きを分けるのは、根拠をたどれるようにするためです。 全体の下書きの記録番号は、区間の要約から引き継いだものしか使わせません。区間の要約に無い番号が全体の下書きに出たら、それは作られた番号です。

出力形式を固定する

区間ごとの要約と全体の下書きは、どちらも構造化出力で受け取ります。全体の下書きは次の形です。

{
  "encounter": "入院-2026-1234",
  "course_before_admission": [ { "text": "", "sources": ["R-0001"] } ],
  "hospital_course": [
    { "problem": "",
      "events": [ { "day": 3, "text": "", "sources": ["R-0153"], "lab_refs": ["L-12"] } ] }
  ],
  "status_at_discharge": [ { "text": "", "sources": [""] } ],
  "plan_candidates": [ { "kind": "外来予定 | 継続治療 | 紹介先への依頼", "text": "", "sources": [""] } ],
  "assessment": "",
  "not_documented": [""]
}

1つ目の理由は、文ごとに sources を必ず持たせられることです。 Microsoft Learn では、構造化出力ではすべてのフィールドを必須にする必要があり、省略可能な項目は null との共用体型で表すとされています。sources を必須の配列にしておけば、根拠の欄が無い文は返ってきません。 空の配列で返ってきた文は、中継の処理で印を付けます。

2つ目は、assessment を空の文字列として必ず返させられることです。 欄が無いのか、空なのかを区別でき、中身が入っていたら消して表示を出す検査が書けます。

3つ目は、スキーマの制限を先に知っておけることです。 オブジェクトには常に additionalProperties: false を設定し、スキーマには最大100個のオブジェクト プロパティ、最大5レベルの入れ子までです。文字列の pattern や format、配列の minItems などはサポートされていません。記録番号の形や、配列が空でないことはスキーマで縛れないので、中継の処理で検査します。 kind のように値の決まった項目は列挙型で縛れます。

検査の結果は、主治医の画面で下書きの文の横に出します。 印の付いた文から先に読めば、確かめる場所が絞られます。

システムへ連携する

Azure OpenAI のデプロイの種類は、処理の場所で選びます。 Microsoft Learn では、プロンプトと応答はお客様が指定した geography の中で処理される一方、「グローバル」のデプロイでは関連するモデルがデプロイされている任意の地域で、「DataZone」ではデータ ゾーン内の任意の地域で処理されうるとされています。患者の診療の記録を扱うので、処理の場所が geography の中に収まる種類を選びます。

電子カルテへの書き込みは、主治医の操作でだけ行います。 最初は、確認画面で直した下書きを主治医が様式に貼り付ける運用にします。

人が確認する

1. 印の付いた文を先に見る … 根拠の無い文、数字の入った文、オーダに無い薬剤名の入った文を、根拠の記録と並べて確かめます
2. 問題の分け方を確かめる … 入院中の経過の欄が、主治医の考える問題の立て方と合っているかを見ます。合わなければ並べ替えます
3. 「理由は記録に記載なし」を埋める … 治療を変えた理由を書き足します。記録にも書いておくべきだった理由は、経過記録にも追記します
4. 評価と退院後の方針を書く … assessment と方針の欄は主治医が書きます。plan_candidates は材料として使います
5. 検査値と退院時処方の表を見る … 表はデータから入っていますが、退院当日に変わった処方が反映されているかを確かめます
6. 確定する … 研修医が書いたものは、これまでどおり指導医が承認します

1件12分を目安にします。 下書きを根拠と並べて直し、評価と方針を書き、表を確かめる時間です。確定までの時間が極端に短いものは、診療情報管理室が抜き取って読みます。

例外に対処する

上の2行が、運用の初めにいちばん多く出ます。 どちらも下書きの出来の問題ではなく、記録の書き方と診療の体制の問題です。 下書きを作らなかった件数を科ごとに数えると、記録の入力の習慣が見えてきます。

記録を残す

• 退院ごとの、下書きを作った日時と回数、確定に使った下書き
• 生成AIに渡した記録の範囲（記録番号の一覧）と、返ってきたJSON（置き換えたあとのもの）
• 主治医が直した文と、直す前と後の文
• 照合で付けた印の件数と種類（根拠なし、数字の混入、オーダに無い薬剤名、評価の混入）
• 退院から確定までの日数と、診療情報管理室の点検で指摘された件数

3つ目は、下書きの質を測る材料になります。 「理由は記録に記載なし」を主治医が埋めた件数が多い科は、経過記録に変更の理由を書く習慣を作るほうが効きます。置き換えの表そのものは、ログに残しません。 置き換えたあとの文と電子カルテの記録を突き合わせれば元に戻せるので、ログが患者を特定できる情報の置き場所にならないようにします。