紹介元の医療機関へ送る返書の下書きを、紹介状の依頼内容と外来の診察記録・検査結果・今後の方針から作り、担当医の確認に回す

処理の起点を決める

起点は、紹介患者の外来の診察記録が確定したことです。 電子カルテから記録の確定を知らせる仕組みが無い場合は、1日に2回（昼と診療終了後）、その日に確定した記録の一覧を出力して連携の処理に渡します。 返書は当日中に送るものではないので、この間隔で足ります。

報告の種類は、台帳と検査の状態で決めます。 初診の日で、出した検査の結果がまだ返っていなければ受診報告、結果がそろっていれば結果報告です。受診報告を送った患者は、検査の結果がそろった日にもう一度、結果報告として下書きを作ります。同じ患者に2通目を作るときは、1通目の内容を入力に入れ、重ねて書かないようにします。

紹介患者でない患者の記録は、連携の処理に入れません。 台帳に載っていない患者は、その時点で処理を止めます。生成AIに渡す記録を、返書が要る患者に限るためです。

入力データを集める

質を決めるのは、いちばん上の依頼内容です。 紹介状のスキャンから依頼を毎回読ませると、手書きの紹介状では読み違えが出ます。医療連携室が受付のときに、依頼内容を台帳の1項目として写します。 「精査依頼」「治療依頼」「手術適応の判断」「当院での継続可否」「その他（原文）」の区分と、紹介状の該当の一文です。

検査結果の「状態」を必ず持たせます。 値の無い検査を「未着」として渡さないと、生成AIは結果が無いことに気づかず、所見だけで書き上げてしまいます。

データの取得方法を決める

診察記録と検査結果は、電子カルテのデータ出力の機能で取ります。 出力の方式（ファイルの出力、連携用のインターフェース、データウェアハウス）は電子カルテのベンダーによって違うため、利用している電子カルテのベンダーに確かめる必要があります。 この構成で要るのは、患者と日付を指定して次の4つが取れることです。

範囲は、紹介日以降のその診療科に限ります。 他の診療科の記録や、紹介より前の入院の記録まで入れると、紹介元が聞いていないことまで返書に書かれます。 紹介元に伝える範囲を、入力の時点で絞ります。

紹介状の既往と処方も、依頼内容と同じく台帳の項目として渡します。 紹介状には、紹介元がこれまでに出した薬が書かれています。「貴院で処方されている薬を続けてほしい」と書くには、紹介元が何を出しているかが要るからです。 スキャンした紹介状の全文を生成AIに読ませることはせず、医療連携室が受付のときに既往と処方の欄を台帳に写します。

患者を特定する情報は、生成AIに渡す前に置き換えます。 氏名、患者番号、生年月日、住所を仮の番号にし、年齢と性別だけを残します。返書の宛名と患者名は、確認の段で連携の処理が元に戻します。

AIへ渡す前に整形する

1. 紹介患者かを確かめる … 台帳に載っていて、返書が未送付の紹介に当たるかを見ます
2. 報告の種類を決める … 検査の状態から、受診報告か結果報告かを決めます
3. 記録の範囲を絞る … 紹介日以降、その診療科の外来に限ります
4. 置き換える … 氏名、患者番号、生年月日、住所を仮の番号にします。記録の本文中の氏名も置き換えます
5. 検査結果を表にする … 項目、値、単位、基準値、状態の列にそろえます
6. 薬を表にする … 名前、量、日数、開始・中止の列にそろえます
7. 前回の返書を付ける … 結果報告のときは、受診報告の本文を入れます

4番目の記録の本文中の氏名を見落とさないでください。 診察記録には「娘さん（○○様）同席」「前医○○先生より」といった名前が本文に入ります。決まった欄の置き換えだけでは、本文の名前がそのまま出ます。 台帳の患者・家族・紹介元の名前を辞書にして、本文も置き換えます。

5番目と6番目を表にするのは、第5章の6番目の値の照合のためです。 文章のまま渡すと、下書きの中の値がどの記録から来たのかを機械で追えません。

AIに処理させる

させるのは、記録に書かれた内容を、紹介元の医師が読む順番で返書の文に並べ直すことです。 項目は次の5つです。

いちばん左の「依頼への答え」が、この構成の中心です。 紹介元が手術の適応を聞いているなら、記録の方針の欄に「手術適応あり、○月に手術予定」とあればそれを最初に書き、記録に答えが無ければ、作文せずに担当医に返します。 依頼への答えは、診察した医師の判断そのものだからです。

2行目がいちばん起きやすい失敗です。 評価の欄に「○○疑い、精査中」と書かれていても、文章を整えるうちに「○○と考えられます」「○○の診断で」と言い切りに寄ります。指示で禁じたうえで、出力の項目に診断の確度を別に持たせます。

指示内容を固定する

あなたは病院の外来で、紹介元の医療機関の医師へ送る返書の下書きを作る担当です。
読むのは、患者を紹介してくれた診療所・病院の医師です。
渡された記録に書かれていることだけを使ってください。

【書く順番】
1. 紹介へのお礼を1文
2. 依頼への答え（依頼内容の区分に対応する方針の記載）
3. 主な所見と、異常のあった検査の値
4. 診断（記録の評価の欄のとおり）
5. 今後の方針と、紹介元へのお願い
6. 結果待ちの項目と、次の受診日

【厳守事項】
- 記録に書かれていない診断、治療、方針を書かないでください。
- 記録に依頼への答えが見つからないときは、2. を書かず、
  answer_to_request を null にしてください。作文しないでください。
- 「疑い」「精査中」「否定できない」と書かれた診断は、そのまま書いてください。
  「〜と考えられます」「〜の診断で」に言い換えないでください。
- 状態が「未着」の検査は、結果を書かず「結果待ち」と書いてください。
- 検査の値、単位、薬の名前と量は、記録のとおりに写してください。
  丸めたり、単位を換算したりしないでください。
- 紹介元の診療についての評価や意見を書かないでください。
- 患者は仮の番号で書かれています。名前を作らないでください。
- 前回の返書があるときは、すでに伝えた内容を繰り返さず、
  前回からの変化と、結果の出た検査を中心に書いてください。
- 敬語は「書き方の決まり」の型に合わせてください。

【報告の種類】{report_type}
【紹介の情報】{referral}
【診察記録】{notes}
【検査結果の表】{labs}
【処方の表】{meds}
【前回の返書】{previous_letter}
【書き方の決まり】{style_guide}

「答えが見つからないときは作文しない」を明記しないと、所見から答えを組み立てます。 「手術の適応について」と聞かれ、記録の方針が空欄だと、モデルは所見と検査の値から「手術適応はあると考えます」と書きます。それは医師の判断を、記録の外で作ったことになります。 null にして担当医に返します。

「疑い」を言い換えない、を具体的な言い回しで書いているのは、 「確定と書かない」だけでは「〜と考えられます」のような柔らかい言い切りに逃げるからです。

出力形式を固定する

次の形のJSONで受け取ります。

{
  "report_type": "visit_report | result_report",
  "answer_to_request": "string | null",
  "findings": "",
  "lab_mentions": [
    { "item": "", "value": "", "unit": "", "status": "final | pending" }
  ],
  "diagnoses": [
    { "name": "", "certainty": "confirmed | suspected", "source_line": "" }
  ],
  "plan_and_requests": "",
  "med_mentions": [
    { "name": "", "dose": "", "action": "start | continue | stop" }
  ],
  "pending_items": [""],
  "missing_in_record": [""],
  "letter_body": ""
}

1つ目の理由は、answer_to_request が null になれることです。 null のものは確認待ちの一覧で印を付け、担当医が最初に依頼への答えを書き足すところから始められます。 返書の中で最も大事な段落が空いていることが、一目で分かります。

2つ目は、diagnoses に確度と根拠の行を持たせることです。 certainty が suspected なのに、letter_body の中で言い切っていないかを、連携の処理が文の終わり方で見ます。根拠の行 source_line があれば、担当医は記録のどこから取ったかをすぐに確かめられます。

3つ目は、lab_mentions と med_mentions を元の表と照らせることです。 連携の処理が、値・単位・量を検査結果の表と処方の表に一つずつ当て、一致しないものを赤で示します。 文章の正しさではなく、値の一致を機械で確かめます。

letter_body は、たとえば次のような下書きになります（受診報告で、依頼が「精査依頼」の例）。

【ご紹介へのお礼】
このたびは患者さん（仮番号 P-0412、70歳代男性）をご紹介いただき、ありがとうございました。

【ご依頼への答え】
ご依頼の貧血の精査につきまして、上部・下部の内視鏡検査を予定しております。

【所見と検査】
初診時の血液検査で Hb 8.9 g/dL と低下を認めました。便潜血は結果待ちです。

【診断】
鉄欠乏性貧血の疑い（消化管からの出血の有無を精査中）。

【今後の方針とお願い】
検査の結果がそろいましたら、改めてご報告いたします。
貴院で処方されている鉄剤は、当面そのまま継続をお願いいたします。

【結果待ちの項目】
便潜血、上部・下部内視鏡（次回受診 ○月○日）

見てほしいのは「疑い」と「結果待ち」が残っていることです。 この下書きで担当医がすることは、言い回しの確認と、鉄剤の継続のお願いが自分の考えどおりかの確認だけです。検査の値 8.9 g/dL は、連携の処理が検査結果の表と一致していることを確かめた上で表示されます。

システムへ連携する

電子カルテへは書き込みません。 担当医が確認待ちの一覧で下書きを直し、電子カルテの文書作成の画面に貼って署名します。返書を確定させる操作を、人の手に残すためです。

台帳の送付日も、送ったときに医療連携室が入れます。 下書きができた時点で「作成済み」にすると、署名されていない返書が送付済みに見えます。

人が確認する

担当医は、署名の前に必ず本文を読みます。 確認の順は次のとおりです。

1. 依頼への答えを見る … answer_to_request が null なら、ここを書き足します
2. 赤の値を見る … 値の照合で一致しなかった検査・薬を、記録で確かめて直します
3. 診断の言い方を見る … 「疑い」のものが言い切られていないかを読みます
4. 方針とお願いを読む … 紹介元に続けてほしいこと、注意してほしいことが、自分の考えどおりかを確かめます
5. 署名する … 電子カルテの文書作成の画面に貼り、署名します

医師事務作業補助者は、担当医の前に宛先と添付を整えます。 紹介元の医療機関と医師の名前、添付する検査結果と画像の報告書をそろえ、担当医が本文だけを読めばよい状態にして一覧に載せます。

目標は、900件をならして1件3分です。 依頼への答えが記録に書かれていて値の照合がすべて合う返書は1分ほどで済み、答えを書き足すものは5分以上かかります。

例外に対処する

上から2行目は、失敗ではありません。 記録に依頼への答えが書かれていないのは、診察の時点でまだ決めていないか、記録に書き漏らしているかのどちらかです。 どちらにしても、返書を書く前に担当医が決めることです。

記録を残す

• 下書きを作った日時、患者の仮の番号、報告の種類、担当医
• 生成AIに渡した入力（置き換え後のもの）と、返ってきたJSONの全文
• 値の照合の結果（一致しなかった項目）
• 担当医が直した後の本文と、下書きとの差分
• 依頼への答えが null だった件数（担当医ごと・診療科ごと）
• 送付日と、紹介を受けてから送付までの日数

4つ目の差分は、書き方の決まりを直す材料になります。 担当医が毎回同じ言い回しを直しているなら、指示か書き方の決まりのほうを直します。

最後の行は、医療連携室が返書の遅れを見るための数字です。 構成を入れる前と後で、紹介から送付までの日数がどう変わったかを見ます。