健康保険組合が加入者からの給付・手続の質問に、組合の規約と案内を根拠にチャットで答え、法定給付と付加給付を分けて示す

処理の起点を決める

被保険者がポータルのチャットで質問を送ったときに動かします。 ポータルにはログインが必要なので、質問の時点で被保険者の記号・番号は分かっています。 ただし、この記号・番号は AI に渡さず、受付の一覧と会話の記録を結ぶ鍵としてだけ使います。

1回の質問ごとに、判定 → 検索 → 回答 → 照合を1つの流れとして実行します。会話の続きの質問は、直前の質問と回答の要約を添えて、同じ流れをもう一度通します。 続きの質問でも、毎回振り分けからやり直すのは、「では私の場合は」と個人の話に移ったときを拾うためです。

電話とメールの問い合わせは、いまどおり事務局が受けます。チャットに移すのは、加入者が自分で選んだ質問だけです。

入力データを集める

質を決めるのは、下の2つです。 法定給付の一覧が無いと、AIは条文がどちらの給付について書かれたものか分からず、区分を推測で付けます。 健康保険法は、療養の給付、傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金、出産手当金、家族療養費、高額療養費などを保険給付として並べています。事務局はこの種類ごとに、組合の案内のどこで説明しているかの対応表を作ります。 付加給付は規約の条で定まるので、規約の側の条番号を対応させます。

規約と規程には、版ごとに施行日を持たせます。 4月の改正で付加給付の額が変わったら、改正前の版も消さずに残し、施行日と失効日を付けます。

データの取得方法を決める

規約・規程・案内は、条や見出しの単位に分けて Azure AI Search の索引に入れます。 ページ単位で分けると、1つの検索結果に別の給付の条文が混ざり、回答に紛れ込みます。

検索のときは、施行日と失効日で今日の時点の版に絞ってから探します。 公式のページでは、ハイブリッド検索でも絞り込み（filter）などのテキストの機能を使えるとされています。改正前の版を索引から消さずに置けるのは、この絞り込みがあるからです。

区分の項目は、索引に入れるときに事務局が付けます。 AIに条文を読ませて付けさせると、付加給付の条を法定給付と付けることがあります。区分は回答の正しさに直結するので、人が付けて固定します。

AIへ渡す前に整形する

1. 長さの確認 … 長すぎる質問は、先頭の一定の文字数で切り、「要点を短く」と案内します
2. 番号を伏せる … 被保険者の記号・番号、マイナンバー、電話番号、口座番号の形の数字列を ［番号］ に置き換えます
3. 病名らしい語を伏せるかの判断 … 病名の一覧に当たる語は ［病名］ に置き換えます。質問の意味が分からなくなる場合は、伏せたまま判定に回し、医療の相談として扱われてもよいとします
4. 直前の会話の要約 … 続きの質問のときだけ、直前の質問と回答を短く添えます
5. 今日の日付 … 回答の基準日として渡します

2番目と3番目は、加入者がチャットに書いてしまうものを受け止めるためです。 画面には「番号や病名は書かないでください」と表示しますが、書く人は必ずいます。 病名は健康に関わる情報で、組合の事務に必要のない形で AI に渡す理由がありません。伏せても、給付の手続の質問には答えられます。

AIに処理させる

呼び出しを2回に分けます。 1回目は質問の種類の判定、2回目は条文を根拠にした回答です。

4行目が、この構成でいちばん大事な制約です。 AIは「出産育児一時金」という語を見て、法定給付と付けがちです。組合の上乗せの条文から答えているなら、その部分は付加給付です。 区分は検索結果に人が付けたものを写させ、自分で決めさせません。

指示内容を固定する

1回目（判定）：

あなたは健康保険組合の事務局で、加入者からの質問を振り分ける担当です。
質問に答えないでください。種類を1つだけ選んでください。

- document … 規約・規程・案内の文書を読めば、誰に対しても同じ答えになる質問
- personal … その人の記録、所得、家族の状況、審査の結果で答えが変わる質問
             「私の場合」「うちの母は」「いくら戻るか」は personal です
- medical  … 病気・けが・症状・治療・薬について、医療の判断を求める質問
- other    … 苦情、意見、上のどれにも当たらない質問

迷ったときは document を選ばないでください。
document と personal が混ざっている質問は personal にしてください。

2回目（回答）：

あなたは健康保険組合の事務局として、加入者の質問に答えます。
下の【条文】に書かれていることだけで答えてください。

【厳守事項】
- 条文に書かれていないことは答えないでください。
  答えが条文に無ければ answerable を false にし、answer は空にしてください。
- 金額を計算しないでください。条文に書かれた額と条件を、そのまま示してください。
- 回答の各項目の category は、その項目の根拠にした条文の【区分】をそのまま写してください。
  自分で法定給付か付加給付かを判断しないでください。
- 付加給付の項目を含むときは、「当組合独自の給付です」と必ず書いてください。
- citations の quote には、根拠にした条文の本文をそのまま写してください。
  言い換えたり、要約したりしないでください。
- この人がもらえるか、認定されるかを書かないでください。
- 受診や治療について助言しないでください。
- 他の健康保険組合や協会けんぽの制度について書かないでください。

【基準日】{today}
【質問】{question}
【直前の会話の要約】{history}
【条文】{retrieved_chunks}  ← 各条文に文書名・条番号・区分・施行日が付いている

判定に「迷ったときは document を選ばない」と書くのは、誤りの重さが左右で違うからです。 personal の質問を document として答えると、加入者は自分のことを答えてもらったと受け取ります。逆に document の質問を事務局の受付に回しても、返事が遅れるだけです。

「当組合独自の給付です」を必ず書かせるのは、第3章の（b）を防ぐためです。 区分を JSON に入れるだけでは、加入者の画面に出る文からは区別が消えます。加入者が読む文の中に、区別が残る形にします。

出力形式を固定する

1回目は種類だけを、2回目は次の形のJSONで受け取ります。

{
  "answerable": true,
  "answer_items": [
    { "text": "出産育児一時金は、健康保険法に定める給付です。…",
      "category": "法定給付", "citation_ids": ["c1"] },
    { "text": "当組合独自の給付として、出産育児付加金があります。…",
      "category": "付加給付", "citation_ids": ["c2"] }
  ],
  "citations": [
    { "id": "c1", "document": "加入者のしおり", "section": "4-1",
      "quote": "" },
    { "id": "c2", "document": "規約", "section": "第○条", "quote": "" }
  ],
  "next_step": ""
}

1つ目の理由は、category を項目ごとに持てることです。 1つの回答の中に法定給付と付加給付が並ぶので、回答全体に1つの区分を付けるのでは足りません。画面では、付加給付の項目に印を付けて表示します。

2つ目は、quote を照合できることです。 Azure Functions は、quote が検索で渡した条文の本文にそのまま含まれるかを確かめます。含まれない引用が1つでもあれば、その回答は加入者に返さず確認待ちに回します。 あわせて、category が引用元の条文に付いた区分と一致するかも確かめます。

3つ目は、構造化出力の制約に合わせやすいことです。 公式のページでは、構造化出力ではすべての項目を必須にし、additionalProperties: false を置く必要があり、配列の minItems・maxItems や文字列の maxLength はサポートされないとされています。answer_items が空でないか、answer の長さが画面に収まるかは、照合と同じ関数で確かめます。category は enum で4つの値に縛ります。

システムへ連携する

document 以外の種類には、AIが文を作らず、事務局が決めた定型の文を返します。

定型の文にするのは、ここでAIに文を作らせる理由が無いからです。 種類が決まれば、返すべき内容は決まっています。AIに作らせると、medical の案内の中に「念のため受診をおすすめします」のような一言が混ざり、それ自体が医療の助言になります。

基幹のシステムにはつなぎません。 つなげば「あなたの場合」に答えられますが、AIに個人の給付の記録を渡す経路ができ、誤った回答がその人の記録に基づく答えとして返ります。 個人の質問は受付として事務局に渡し、担当が記録を見て答えます。

人が確認する

人が見るのは、事務局の受付の一覧と確認待ちです。 照合を通って返った回答は、全件を見るのではなく抜き取りで確かめます。

1. 確認待ちを先に見る … 引用が原文に無かった回答と、答え無しの質問です。条文に答えが無い質問が続くなら、案内の文書の側が足りていません
2. personal と other の受付に答える … 基幹のシステムで記録を見て、いまどおり回答します
3. 返った回答を毎日10件抜き取る … 区分と引用が合っているか、付加給付の一文が入っているかを見ます
4. 振り分けの誤りを記録する … personal のはずが document で答えていた質問を、判定の指示の見直しに使います

3番目を規約の改正の直後は増やしてください。 改正の版の施行日の付け方を誤ると、旧い額が今日の版として引かれます。

例外に対処する

4行目は健康保険のチャットでは起こりえます。 公式のページでは、プロンプトと応答は有害な内容の種類について即時に評価され、設定したしきい値に従って生成が絞り込まれるとされています。止まった質問を機械的にやり直さず、相談先の案内を返したうえで、事務局が内容を見ます。

7行目は毎年3月に集中します。 4月からの付加給付の額を3月中に聞かれたとき、施行日が先の版を引けば答えられますが、理事会の議決の後に内容が変わることもあるので、施行日までは担当が答える扱いにします。改正の版を索引に入れるのは施行日の前で構いませんが、絞り込みの条件で引かれないようにしておきます。

会話が長く続いた場合も例外として扱います。 同じ人が短い間に10回以上質問を続けるときは、文書で答えられない事情を抱えていることが多いので、チャットを続けさせず、担当からの連絡を案内します。

記録を残す

• 質問（伏せた後の文）と、被保険者の記号・番号と結ぶ受付の番号
• 判定の結果と、2回目の応答の全文
• 検索で渡した条文の文書名・条番号・版の施行日
• 照合の結果（通った／引用が無い／区分の不一致）
• 事務局が確認待ちに答えた内容と、抜き取りの結果
• 答え無しになった質問の一覧

3つ目で版の施行日を残すのは、第3章の（c）を後から確かめられるようにするためです。 どの時点の規約で答えたかが分かれば、改正の前後で答えが割れたときに、誰にどの版で答えたかを洗い出せます。

最後の行は、案内の文書を直す材料になります。 同じ質問が答え無しで続くなら、しおりに1項目足すだけで、電話の問い合わせも減ります。

会話の記録は、組合の Azure のサブスクリプションの中に保存し、保存の期間を組合の文書の保存の規程に合わせて決めます。