保険金を支払えない・一部だけ支払う事案の通知文を、約款の該当箇所と理由を添えてClaudeで下書きし、決まった言い回しと不服申立ての案内の抜けを確かめる

処理の起点を決める

支払担当が支払システムで査定を「確定」にしたことを起点にします。 確定の記録を10分おきに読み、結論が不払か一部支払のものだけを取り出します。 支払の通知は従来の仕組みのまま動かし、この構成は通らせません。

確定より前には動かしません。 査定の途中で通知文を作ると、認定事実が追加されたときに本文と記録が食い違います。確定の後に査定が覆ったときは、作った下書きを破棄し、もう一度確定したときに作り直します。

1件ずつ動かし、同じ事案で二度確定されたときは、前の下書きを残したまま新しい版を作ります。 支払担当がどちらを使ったかを、後から追えるようにするためです。

月末や大きな自然災害の後は、確定が一度に増えます。 台風の後の風災の事案のように、同じ種類の不払・一部支払が数日で数百件確定することがあります。そのときも1件ずつの処理は変えず、承認の画面に事故の種類で並べて出します。 同じ種類の事案を続けて見ると、課長は本文の書きぶりのばらつきに気づきやすくなります。

入力データを集める

質を決めるのは、認定した事実が項目に分かれていることです。 「現地調査の結果、屋根材の腐食が認められた」「腐食は事故日より前から生じていたと修理業者が述べた」のように、1項目1事実で記録されていれば、本文の各段落をどの事実に結びつけたかを確かめられます。

支払担当の判断のメモも渡しますが、本文の材料にはさせません。 メモには「契約者は電話で納得していない様子」「修理業者の説明に一部疑問あり」といった、契約者に伝える前提で書かれていない内容が入ります。渡すのは、どの事実を重く見て判断したかの順序を本文に反映させるためで、メモの文言を本文に写すことは指示で禁じます。 メモに疑いを示す語があれば、前処理で対象外の事案かどうかを確かめ直します。

Claude に渡すのは、査定の記録・条文・書き方の決まりまでです。 算定の内訳と定型文は渡しません。渡すと、本文の中で金額を書き、窓口の名前を言い換えて書きます。 それらは後で差し込むので、本文には要りません。

データの取得方法を決める

条文は、契約の始期に効いている版から取ります。 約款は改定されるので、同じ条項番号でも版によって文言が違います。新しい版の条文を貼ると、契約者の手元の約款と通知文が食い違います。 版の特定は、Claude ではなくプログラムが行います。

定型文は、送付する日に有効な版を引きます。 指定紛争解決機関の連絡先や社内の窓口は、送る時点で正しいことが要ります。 条文が契約の始期で決まるのとは、基準の日が違います。下書きを作った日と承認して送る日がずれたときは、送る直前に定型文の版をもう一度引き直し、変わっていれば組み立て直します。

条文が長い条項は、該当する項だけを取り出します。 1つの条に十を超える項や号がある免責の条項では、条全体を貼ると契約者はどこが自分に当たるのか分かりません。査定の記録の適用条項を項・号の単位まで記録しておき、その単位で原文を取り出します。

AIへ渡す前に整形する

1. 対象外の事案を外す … 告知義務違反・重大事由による解除、不正請求の疑いで調査中、訴訟・調停中、弁護士が代理人の事案は、この構成を通さずに担当者に戻します
2. 約款の版の特定 … 契約の始期と商品から、効いている約款の版を決めます
3. 条文の取り出し … 適用条項の番号で条文の原文を取り出します。番号が約款に無ければ、Claude を呼ばずに担当者に戻します
4. 認定事実の並べ替え … 時系列か、判断に効いた順かを、査定の記録の項目の順序のまま渡します
5. 個人を特定する情報を外す … 契約者名・住所・証券番号・口座は渡しません。事故の場所は市区町村までにします
6. 相手方の情報の扱い … 対物の事案では、相手方の氏名や車両の番号が認定事実に書かれていることがあります。相手方は「相手方」と置き換えて渡します

1番目を最初に置くのは、誤って送ったときの重さが違うからです。 解除や不正請求の疑いの事案では、説明の一言が法的な争いの材料になります。 文書の作りが同じでも、この構成の対象から最初に外します。

AIに処理させる

させるのは、認定事実と適用条項をつなげて、なぜその結論になったかを契約者に分かる言葉で書き、各段落の根拠を示すことだけです。

2行目がいちばん起きやすい失敗です。 「経年劣化による腐食」という認定事実から、Claude は「定期的なメンテナンスが行われていなかったため」と理由を足したがります。記録に無い理由は、契約者にとって初めて聞く非難になり、それが苦情の始まりになります。

指示内容を固定する

あなたは損害保険会社の保険金サービス部で、保険金を支払えない、または一部だけ支払う
理由を契約者に説明する通知文の本文を書く担当です。結論は査定で決まっています。

【書くもの】
- conclusion ……結論の一文。不払か一部支払かを書く
- facts ……査定で認めた事実の段落
- application ……その事実が、どの条項のどの部分に当たるかの段落
- reductions ……一部支払の場合、減額の項目ごとの説明

【厳守事項】
- 【査定の記録】の結論を変えないでください。
- 【査定の記録】の認定事実に無い事実や理由を書かないでください。
  「〜のため」「〜が原因で」など、記録に無い因果関係を足さないでください。
- 各段落の fact_ids と clause_ids に、根拠にした認定事実の番号と条項番号を入れてください。
  根拠を示せない段落は書かないでください。
- 条文を書き写したり要約したりしないでください。条文は別に掲載します。
  本文では「約款の第◯条の『〜』という定めに当たります」のように、該当する語句だけを引いてください。
  引く語句は、【条文】の中の文字列をそのまま使ってください。
- 金額は書かないでください。金額を示す箇所には {{amount:項目名}} と書いてください。
- 日付、電話番号、窓口の名前、不服の申し出の方法を書かないでください。別に掲載します。
- 契約者を責める、疑う、反論を封じる言い回しを使わないでください。
  【書き方の決まり】の使わない言い回しに従ってください。
- 専門用語は、【書き方の決まり】の言い換えの例に沿って、契約者に分かる言葉にしてください。
  言い換えたときは、もとの約款の語句も括弧で残してください。
- 【支払担当の判断のメモ】は、どの事実を先に説明するかの順序を決めるためだけに使い、
  メモの文言や、メモにだけ書かれた事柄を本文に書かないでください。

【結論】{decision}
【支払担当の判断のメモ】{adjuster_note}
【査定の記録（認定事実は番号付き）】{findings}
【条文（条項番号付き）】{clauses}
【一部支払の減額の項目名】{reduction_items}
【書き方の決まり】{style_rules}

「記録に無い因果関係を足さない」を具体的な語で書かないと、理由が増えます。 「足さないでください」だけでは、Claude は因果関係を足すことを事実の追加だと思いません。「〜のため」「〜が原因で」と、足す形そのものを名指しします。

「言い換えたときは、もとの約款の語句も括弧で残す」のは、言い換えが条文から離れたときに気づくためです。 支払担当は括弧の中の語句と言い換えを見比べるだけで、言い換えが条文の範囲を超えていないかを確かめられます。

出力形式を固定する

次の形のJSONで受け取ります。

{
  "claim_ref": "",
  "decision": "denied | partial",
  "conclusion": "",
  "paragraphs": [
    {
      "part": "facts | application | reductions",
      "text": "",
      "fact_ids": [],
      "clause_ids": [],
      "quoted_terms": []
    }
  ],
  "placeholders": []
}

1つ目の理由は、根拠を機械で照合できることです。 Python が fact_ids と clause_ids を査定の記録と突き合わせ、記録に無い番号を根拠にした段落に印を付けます。 quoted_terms の語句が条文の中に一字一句あるかも確かめます。

2つ目は、差し込みの印を検査できることです。 placeholders に挙がった {{amount:項目名}} が、算定の内訳の項目名とすべて対応するかを見ます。対応しない印が1つでもあれば、通知文を組み立てません。

組み立てた後の検査は、次の表のとおりです。

3つ目は、検査の結果を承認の画面に並べられることです。 課長の画面には、本文の横に検査の結果の一覧が出ます。すべて通っていれば、課長は本文を読むことだけに時間を使えます。

システムへ連携する

支払システムには書き込みません。 通知文の送付の記録は、承認の後に従来どおりの手順で付けます。この構成が支払システムに書けるようにすると、下書きの段階で送付済みの印が付く事故が起き得ます。

送付は、承認の後に既存の送付の仕組みで行います。 郵送の印刷と、契約者ページへの掲載の両方とも、課長の承認の記録がない通知文は流れないようにします。

人が確認する

1. 検査で止まったものを直す … 定型文の区分、条項番号、金額の食い違いは、多くが査定の記録の入力の誤りです。 記録を直して確定し直します
2. 本文が査定の判断を正しく伝えているかを見る … 支払担当が、印の付いた段落と、言い換えと括弧の約款の語句を見比べます
3. 契約者の事情に合わせて書き足す … 電話でのやり取りで約束したこと、先に伝えた説明との関係などを、支払担当が書き足します
4. 課長が承認する … 検査の結果を確かめ、本文を読んで承認します

2番目を省かないでください。 検査は、定型文と数字と番号が合っているかしか見られません。本文が査定の判断を正しく伝えているかは、判断した本人にしか分かりません。

課長は、支払担当が直した箇所を色分けで見ます。 下書きのままの段落と、担当者が書き足した段落が分かれていれば、課長が重点的に読むべきは書き足した段落です。 書き足した段落は検査の根拠の照合を通っていないからです。

目標は、支払担当の確認を1件10分、課長の承認を5分にすることです。 以前の40分のうち、雛形の書き入れ・条文の貼り付け・金額の写しが無くなり、理由の段落は書く仕事から直す仕事に変わります。

例外に対処する

6行目だけは、1件ではなく全件を止めます。 定型文に有効な版が無いのは、マスタの更新の手違いで、その日に作るすべての通知文に同じ抜けが入ります。 1件ずつ担当者に回すより、元を直すほうが早く確実です。

記録を残す

• 査定の記録・条文・書き方の決まりのうち、Claude に渡した入力の全文
• Claude が返したJSONの全文
• 組み立てた通知文と、使った定型文の版と約款の版
• 検査の結果（通ったもの、止まったもの、その理由）
• 支払担当が直した後の本文と、下書きとの差分
• 承認者と承認日時、送付日と送付の方法

3つ目の版の記録は、送った後の検証のために要ります。 監督指針の着眼点にある、実際に送付された不払通知の内容が適切であったかの検証は、どの版の定型文と約款で作ったかが分からなければ始められません。

5つ目の差分は、モデル文書を見直す材料になります。 支払担当がどの部品のどの言い回しを直したかを集めると、書き方の決まりに足すべき言い換えと、使わない言い回しが見えてきます。 苦情の記録と並べて見ると、なお分かりやすくなります。

保存の期間は、通知文そのものと同じ扱いにします。 入力の全文には事故と損害の詳細が含まれるため、通知文の保存の決まりを超えて長く持たず、閲覧できる人も支払管理部と監査の担当に限ります。