1か月の訪問の記録から主治医に出す訪問看護報告書の下書きをClaudeで作り、病状の変化と記録の欠けを看護師が確かめる

処理の起点を決める

事務が前月分のCSVを所定のフォルダに置いたことを起点にします。 記録ソフトの書き出しは月の初めに1回、前月の最終日の訪問の記録が入力し終わってから行います。月末の夜の訪問の記録が翌朝に入力されることがあるため、書き出しは月が変わって2日目の朝にします。

Google Apps Script の時間主導型トリガーで毎朝フォルダを確かめ、新しいCSVがあれば、利用者ごとに順に処理します。 90人分を一度に処理せず、主治医ごとにまとめて看護師に知らせます。主治医ごとにそろえると、同じ医師宛ての報告書を同じ日に送れます。

月の途中で記録を直したときは、その利用者の分だけをもう一度動かせるようにします。フォルダに利用者の番号だけを書いたファイルを置くと、その利用者を再処理する作りです。

入力データを集める

質を決めるのは、いちばん上の記録の自由記述の欄です。 「著変なし」だけの回が続くと、下書きも「著変なし」になります。AIは記録に無いことを書けません。 これは欠点ではなく、記録の書き方を見直す手がかりになります。

前月の報告書は、継続して見ている事項を拾うために渡します。 前月に「褥瘡の大きさを継続して観察」と書いたのに、今月の記録にその記載が無ければ、それ自体を記録の欠けとして出します。

計画書の目標は、看護の内容を書く順序を決めるために渡します。 目標と関係する内容から書かせると、主治医が計画書と見比べやすくなります。

データの取得方法を決める

記録ソフトの月ごとの書き出しを使います。CSVで書き出せない項目は、PDFの書き出しを使わず、その項目を入力から外します。 PDFを読ませると、表の崩れで別の日の記録が混ざることがあります。

訪問の実績はAIに渡しません。 暦の印と回数はプログラムで作って様式に流し込み、Claude には「この月の訪問は何回」という値だけを渡します。実績の生のデータを渡すと、回数を数え直して食い違う値を文章に書くことがあります。

1人分の入力は、訪問が12回でも数千字に収まります。長い入力を分割する必要はなく、1人1回の呼び出しで済みます。 1日2回訪問した日の記録は2件のまま渡し、同じ日の別の訪問として区別できるよう、開始時刻を添えます。

AIへ渡す前に整形する

1. 利用者ごとの分割 … CSVを利用者の番号で分けます
2. 仮の番号への置き換え … 氏名、住所、電話番号、家族の名前を仮の番号に置き換えます。記録の自由記述に書かれた家族の名前も、名前の一覧で置き換えます
3. 暦の印と回数 … 実績から、○◇△◎□の印を日ごとに付けます。1日に2回以上訪問した日の◎は、同じ日の実績の件数で決めます
4. 衛生材料の集計 … 処置に使った衛生材料の名称、交換の頻度、1か月の使用量を集計します
5. バイタルの集計 … 体温・血圧・脈拍・SpO2・体重の最小・最大と、月初と月末の値を出します
6. 記録の欠けの検出 … 実績のある訪問日に記録が無い、開始・終了時刻が空、バイタルの欄が空、処置があるのに衛生材料の記録が無い、を拾います
7. 訪問が1回だけの月の判定 … 継続して訪問している利用者で、その月に1回しか訪問しなかった場合は、記録書Ⅱの複写を報告書としてよいとされているため、Claude を呼ばずに印を付けて看護師に返します

5番目の集計を、AIに渡す材料にするのが大事です。 第3章の（d）の「少しずつ進んだ変化」は、1回ずつの記録からは見えにくく、月初と月末の値を並べると見えます。 その差を言葉にするのはAIですが、差を出すのはプログラムです。

AIに処理させる

させるのは、1か月分の記録を4つの欄の下書きにまとめ、病状の変化の候補を拾い、すべての文に根拠の訪問日を付けることです。

4行目がいちばん起きやすい失敗です。 計画書に「服薬の確認」とあると、記録に無い月でも「服薬の確認を行った」と書きます。計画書を渡すのは並べ方を決めるためで、内容の材料ではないことを指示で明記します。

指示内容を固定する

あなたは訪問看護ステーションで、主治医に出す月ごとの訪問看護報告書の
下書きを作る担当です。下書きは担当の看護師が確かめて直します。

【書く欄】
- condition_course（病状の経過）……病状とADLの、月の中での流れ
- care_content（看護・リハビリテーションの内容）……実施した処置・ケア・指導・リハビリ
- family_care（家庭での介護の状況）……家族等の介護の実施状況、健康状態、療養環境
- special_notes（特記すべき事項の候補）……上の欄以外で、主治医に伝える必要がありそうな事項

【厳守事項】
- 訪問の記録に書かれていることだけを使ってください。
  計画書は書く順序を決めるためのもので、内容の材料にしないでください。
  計画書にあっても、記録に無い処置やケアは書かないでください。
- すべての文に、根拠にした記録の訪問日を evidence_dates に入れてください。
  根拠の訪問日を示せない文は書かないでください。
- 「改善」「悪化」「安定」「良好」などの評価の言葉は、記録にその言葉がある場合だけ使い、
  そのときは記録の言葉をそのまま使ってください。
- 診断名や、症状の原因を推測して書かないでください。
- 訪問回数、暦の印、衛生材料の量は書かないでください。別の仕組みで記入します。
- バイタルの値の差は、【集計の結果】の値だけを使ってください。自分で計算し直さないでください。
- 病状の変化の候補は changes に入れてください。主治医に報告すべきかは書かないでください。
- 前月の特記事項のそれぞれについて、今月の記録での様子を carry_over に書いてください。
  今月の記録に記載が無ければ、status を not_recorded にしてください。
- 記録が少なく欄が書けないときは、その欄を空にして reason に理由を書いてください。

【この月の訪問回数】{visit_count}
【集計の結果】{computed_stats}
【計画書の目標と課題】{care_plan}
【指示の要点】{order_summary}
【前月の特記事項】{previous_notes}
【訪問ごとの記録】{visit_records}

「根拠の訪問日を示せない文は書かない」を明記しないと、まとめの1文が入ります。 「全体として在宅療養を継続できている」のような、どの記録にも書かれていない総括です。主治医が読むと評価に見えるので、根拠の無い文そのものを禁じます。

「計画書は内容の材料にしない」を最初の厳守事項に置くのも同じ理由です。 計画書と記録の両方を渡すと、Claude は両方を材料として扱います。役割の違いを言葉で書かないと、計画どおりに実施したという報告書ができあがります。

出力形式を固定する

次の形のJSONで受け取ります。

{
  "patient_ref": "",
  "month": "",
  "sections": [
    {
      "field": "condition_course | care_content | family_care | special_notes",
      "sentences": [
        { "text": "", "evidence_dates": [] }
      ],
      "reason": ""
    }
  ],
  "changes": [
    { "type": "new_symptom | increase | decrease | event",
      "description": "", "first_seen": "", "evidence_dates": [] }
  ],
  "carry_over": [
    { "previous_note": "", "status": "recorded | not_recorded", "summary": "", "evidence_dates": [] }
  ]
}

1つ目の理由は、文ごとに根拠を照合できることです。 Google Apps Script が evidence_dates の日付を実績の訪問日と突き合わせ、訪問の無い日付を根拠にした文に印を付けます。 印の付いた文は、看護師の画面で色を変えて表示します。

2つ目は、文章と変化の候補を分けて持てることです。 看護師の画面では、changes と carry_over の not_recorded、前処理で拾った記録の欠けを一番上に並べ、下書きの文章はその下に置きます。第5章の8番目の順序を、画面の並びで守らせます。

3つ目は、欄ごとの空欄の理由が残ることです。 「家庭での介護の状況」が空で reason に「家族に関する記載なし」とあれば、看護師はそれが本当に無かったのか、書き漏れなのかを考えるきっかけになります。

システムへ連携する

氏名に戻すのは、様式に流し込むときだけです。 Claude に渡すのは仮の番号の記録で、返ってきた下書きに氏名を入れるのは、ステーションの中の処理です。 対照表は、Claude を呼ぶ処理とは別の場所に置きます。

主治医へは、この構成から送りません。 FAXも郵送も、管理者が印を押した後に人が送ります。送り先を誤ると、別の利用者の病状を別の医師に送ることになり、取り返しがつきません。

人が確認する

1. 変化の候補と記録の欠けを先に見る … 担当の看護師が、changes、carry_over の not_recorded、記録の欠けの一覧を確かめます。変化の候補を特記事項に書くかどうかは、ここで決めます
2. 記録の欠けを埋める … 訪問した看護師に確かめ、記録ソフトの記録を直します。直したら、その利用者を再処理します
3. 下書きを直す … 印の付いた文を確かめ、評価の言葉と主治医への依頼を看護師が書き足します
4. 管理者が確かめる … 書きぶりと、特記事項の書き方を見ます

1番目を省かないでください。 下書きの文章は、記録をよくまとめているほど読みやすく、読みやすい文章ほど、書かれていない変化に気づきにくくなります。 変化の候補を先に見ておくと、文章の中で何が足りないかが分かります。

目標は、看護師の確認を1件10分にすることです。 そこに管理者の2分を足して12分です。記録の欠けが多い利用者は10分を超えます。 その月は時間がかかっても、欠けの理由を記録の書き方に返すと、翌月から短くなります。

例外に対処する

7行目は、範囲を決めておくための行です。 精神科訪問看護報告書は、家族等との関係やGAF尺度の欄があり、別紙様式3・4を標準とするとされています。 最初から対象を広げず、通常の報告書で安定してから考えます。

記録を残す

• 書き出したCSVと、利用者ごとに分けて置き換えた入力の全文
• Claude が返したJSONの全文
• 照合の結果（印を付けた文と、外した文）
• 看護師が直した後の最終版と、下書きとの差分
• 記録の欠けとして出した項目と、埋めたかどうか
• 主治医へ送った日と、送り先

4つ目の差分が、いちばん役に立つ記録です。 看護師がどの欄のどの文を直したかを月ごとに見ると、指示の書き方で直る誤りと、記録の書き方で直る誤りが分かれて見えます。 前者はプロンプトを、後者は記録の書き方の申し合わせを直します。

保存の期間と場所は、ステーションの記録の保存の決まりに合わせます。 入力の全文は病状を含む記録そのものなので、下書きの作業が終わったら、共有ドライブの作業用の場所から記録の保存場所へ移すか、消すかを決めておきます。