介護記録の記述から、不適切なケアや虐待の兆しにつながりかねない書き方と事実の書き漏れを判定し、管理者が確かめる記録と書き方の助言を返す

処理の起点を決める

トリガーは2つあります。 1つは毎日の終わりの定時実行で、その日の記録を書き出して判定します。 もう1つは週に1回の定時実行で、利用者ごとに1週間分の判定をまとめます。

毎日の判定を夜勤の入る前の時刻にしているのは、急ぐものをその日のうちに届けるためです。 原因の分からないけがの記録が夕方までに書かれていれば、夜勤の職員への申し送りの前に、フロアリーダーが確かめられます。 夜勤の記録は翌日の判定に入ります。

週のまとめは、フロアリーダーの点検の日の朝に届くようにします。 4つのユニット群で点検の曜日をずらしている施設なら、まとめもユニット群ごとに曜日をずらします。

入力データを集める

質を決めるのは、2行目の「身体拘束の実施の有無とその手続きの記録の有無」です。 緊急やむを得ないとして手続きを経て身体拘束をしている利用者の記録に「ベッド柵4点」とあるのと、手続きの記録が無い利用者の記録に同じ言葉があるのとでは、意味がまったく違います。 この区分が無いと、AIはどちらも同じ強さで印を付けます。

3行目の事故報告は、照らし合わせのために使います。 皮下出血の記録があり、同じ日に事故報告がある。その組み合わせなら、記録の書き漏れの話に絞れます。 事故報告が無ければ、原因の分からないけがとして急ぐ側に回します。

データの取得方法を決める

介護記録ソフトの書き出しは、日付・利用者・記録の種類ごとに1行の表として取り込みます。書き出しの形式はソフトによって違うため、最初は施設の担当者が毎日決まった時刻に書き出してフォルダに置く運用でも足ります。

前の日までの判定を一緒に渡すのは、続いていることに意味がある記述があるからです。 「食事は摂らず」が1回なら様子の記録ですが、3日続いて対応が何も書かれていなければ、放置の兆しとして確かめる必要があります。 1件ずつの判定では見えない型です。

AIへ渡す前に整形する

1. 氏名の記号化 … 利用者の氏名を記号に、職員の氏名を職員番号に置き換えます。記述の中に書かれた家族の名前も、辞書で置き換えます
2. 記録の種類の振り分け … 食事・排泄の数値だけの記録は判定から外し、文章の記述のある記録だけを渡します
3. 辞書による候補の印 … 拘束に当たる行為の語（柵、ミトン、つなぎ、ベルト、施錠など）、けが・あざの語（皮下出血、内出血、表皮剥離、腫れ、発赤）、決めつけの言葉（わがまま、問題行動、暴言、拒否、徘徊）に当たる記録に印を付けます
4. 事故報告との照合 … けが・あざの語に当たった記録に、同じ利用者の同じ日の事故報告があるかを付けます
5. 利用者の区分の付与 … 拘束の手続きの記録の有無、認知症の有無を記録ごとに付けます
6. 続いている記述の集計 … 同じ利用者の「摂らず」「拒否」「交換できず」などが何日続いているかを数えます

3番目の辞書は、AIの取りこぼしを防ぐためのものです。 辞書に当たった記録は、AIが何も問題なしと判定しても、候補として週のまとめに残ります。 AIには、その候補が確かめるべきものかを文脈で見る仕事と、辞書に無い書き方を見つける仕事を任せます。

AIに処理させる

させるのは、記録1件ごとに3つの判定を付けることです。

事実の項目は、施設の記録の書き方の基準から取ります。 けがやあざなら、部位・大きさ・色・見つけた日時・見つけた職員・本人の訴え・報告した相手。身体拘束なら、手引きが示す態様及び時間、その際の本人の心身の状況、緊急やむを得なかった理由です。手引きでは、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合にはこれらを記録しなければならないとされています。

優先度は、AIではなくプログラムが決めます。

優先度を規則にしているのは、施設の方針で動かすものだからです。 何を急ぐとするかは、委員会で決めて変えていくものです。AIの判定を変えずに、規則だけを直せます。

最後の行がいちばん起きやすい失敗です。 あざの記録に、前の日の転倒の記録があると、AIは「転倒によるものと考えられる」と書きたがります。それが正しいかは誰にも分かりません。 推測を書かせると、確かめる側がその推測に引っ張られます。

指示内容を固定する

あなたは介護施設で、介護記録の書き方を点検する担当です。
目的は、管理者が確かめたほうがよい記録に印を付けることと、
記録の書き方を良くするための助言を作ることです。
虐待に当たるか、通報すべきか、職員に問題があるかは判断しないでください。

【判定1：不適切なケアにつながりかねない書き方】
次のいずれかに当たる記述があれば、種類と原文の引用を返してください。
- restraint ... 身体拘束に当たる行為の記述（柵で囲む、ひも・ベルト・ミトン・
                 つなぎ服、車いすテーブル、居室の施錠など。例示に限らない）
- speech ...... 言葉で行動を止める記述（「座ってて」「待ってて」などの繰り返し）
- neglect ..... 長い時間の放置、必要な介助をしなかったことをうかがわせる記述
- harsh ....... 乱暴な言葉や対応の記述
当たらなければ none としてください。

【判定2：事実の書き漏れ】
けが・あざ・転倒・身体拘束の記述がある場合、
【記録の書き方の基準】の項目のうち、書かれていないものを列挙してください。

【判定3：書き方の助言】
利用者を決めつける言葉（わがまま、問題行動、暴言、拒否、徘徊など）や、
主観だけで事実の無い記述があれば、何を事実として書けばよいかを示してください。

【厳守事項】
- quote には原文をそのまま写してください。言い換えないでください。
- 書かれていない事実を推測しないでください。
  「転倒によるものと考えられる」「夜間に起きたと思われる」などと書かないでください。
- 助言は、記録を書き直した文章ではなく、
  「いつ・どこで・何があり・どう対応したか」のうち何を書けばよいかで示してください。
- 職員を評価する言葉を書かないでください。
- 拘束の手続きの記録がある利用者でも、判定1は付けてください。
  判断は人が行います。
- 渡された辞書の候補には、すべて「印を付ける／付けない」と短い理由を返してください。

【利用者の区分】{resident_profile}
【記録の書き方の基準】{record_rules}
【辞書の候補】{dict_candidates}
【前の日までの判定（同じ利用者）】{previous_flags}
【記録】{records}

「拘束の手続きの記録がある利用者でも判定1は付ける」を書くのは、AIが気を回して外すからです。 手続きを経ていても、要件に当たらなくなったら直ちに解除することが手引きで重要とされています。 続いていることそのものを、委員会が見られるようにします。

「推測しない」を具体的な言い回しで禁じているのも同じ理由です。 「推測しないで」だけでは、「可能性がある」と書いて推測を残します。禁じるのは、原因を書くこと全体です。

出力形式を固定する

次の形のJSONで受け取ります。

{
  "record_id": "",
  "resident": "R-0123",
  "care_flags": [
    { "type": "restraint | speech | neglect | harsh", "quote": "", "reason": "" }
  ],
  "missing_facts": [
    { "event": "injury | fall | restraint", "missing": ["size", "found_time", "reported_to"] }
  ],
  "wording_advice": [
    { "quote": "", "advice": "" }
  ],
  "dict_candidates": [
    { "candidate_id": "", "decision": "flag | no_flag", "reason": "" }
  ]
}

missing の値は、site（部位）／size（大きさ）／color（色）／found_time（見つけた日時）／found_by（見つけた職員）／complaint（本人の訴え）／reported_to（報告した相手）／manner_and_time（拘束の態様と時間）／condition（その際の心身の状況）／reason（緊急やむを得なかった理由）から選ばせます。

1つ目の理由は、優先度を規則で決められることです。 care_flags の種類と、missing_facts の中身と、事故報告の有無と、利用者の区分を組み合わせて、プログラムが急ぐ・高い・中くらい・低いを付けます。

2つ目は、quote を原文と照合できることです。 記録の本文に quote が文字どおりあるかを確かめ、無ければ「引用不一致」として印だけを残します。 職員の書いていない言葉を根拠にした印を、管理者に見せないためです。

3つ目は、missing を決まった値から選ばせることで、施設ごとの集計ができることです。 「大きさが書かれていない記録が多い」「報告した相手が書かれていない」が月ごとに数えられ、記録の書き方の研修の題材になります。

システムへ連携する

知らせのメールには、利用者の氏名を書きません。 記号と、ユニットと、記録の日時だけを書き、氏名との対応は施設の中の端末で引きます。 メールが転送されても、誰の話かが分からないようにします。

介護記録ソフトへの書き戻しはしません。 判定の結果は委員会の事務局のフォルダにだけ置き、職員が日々開く画面には出しません。

人が確認する

フロアリーダーが、急ぐものはその日のうちに、週のまとめは点検の日に見ます。

1. 急ぐものを先に見る … 原因の分からないけがと、手続きの記録の無い利用者の拘束の記述です。原文を読み、書いた職員に事実を聞き、必要なら施設長へ上げます
2. 高いものを見る … 拘束の記録の書き漏れ、続いている放置の兆し。委員会に持ち込むかを決めます
3. 中くらいと低いものを流し見る … 書き方の助言として職員に返すものを選びます
4. 書き方の助言を自分の言葉で返す … AIの文をそのまま渡しません
5. 印が誤っていたら記録する … どの印が、なぜ誤っていたかを残します

施設長と委員会に上げたあとの判断は、この構成の外にあります。 高齢者虐待防止法では、養介護施設従事者等は、同じ施設の従事者による虐待を受けたと思われる高齢者を発見した場合は、速やかに市町村に通報しなければならないとされています。AIの印は、その判断を急がせることはあっても、遅らせる理由にはなりません。 印が無くても、職員が気づいたことは、これまでどおり上げてもらいます。

フロアリーダーが確かめずに上げないことも大事です。 印の付いた記録を確かめずに委員会に上げると、書き方が雑だっただけの記録が、職員への疑いとして広がります。

例外に対処する

最後の行の「辞書の照合だけは先に知らせる」を必ず入れてください。 AIが止まっても、けが・あざの語に当たり事故報告の無い記録は、辞書と照合だけで拾えます。 急ぐものの知らせを、AIの調子に預けないためです。

記録を残す

• 判定に使った記録の書き出し（記号化した後のもの）と、判定した日時
• Claude API の応答の JSON の全文と、使ったプロンプトの版、辞書と記録の書き方の基準の版
• プログラムが付けた優先度と、そのときの規則の版
• 急ぐものを知らせた日時と、フロアリーダーが確かめた日時
• フロアリーダーの判断（委員会へ上げた／職員に聞いて解決した／印の誤り）と、その理由
• 月ごとの missing の集計と、care_flags の種類ごとの件数

4つ目の「知らせた日時と確かめた日時」は、仕組みが動いていることの証拠です。 知らせても見られていない日が続くなら、知らせの宛先か時刻が合っていません。

このログは、委員会の事務局だけが開ける場所に置きます。 誰の記録にどの印が付いたかは、職員の評価に使われると、職員が記録を書かなくなる種類の情報です。